السيد / رئيس مكتب الإشتراكات،
أرجو ( إستخراج / تجديد ) الكارت الذكي بين محطتي : ، لمدة تبدأ من ١ / ١ / ١٩٧٠ و تنتهي في ١ / ١ / ١٩٧٠ و قد إطلعت علي شروط الإشتراك الموضحة اعلاه و أتعهد بتنفيذها بكل دقة.
تاريخ تحرير الطلب ٢٠٢٣/٩/٢٩
إمضاء: ..............................